사랑의전화마포종합사회복지관 의뢰서

작성 일자		기 관 명
담 당 자		연 락 처
당사자 성 명		생년월일
성별		연락처
주 소
생활상황	□홀몸 □부부 □부모자녀 □한부모 □다문화 □조손 □장애 □기타
	□기초생활수급 □조건부수급 □차상위 □기초연금 □장애수당 □기타
	□의료급여(□1종 □2종) □직장의료보험 □지역의료보험
	□자가( 만원) □임대아파트(보증금: 만원, 월: 원) □월세(보증금: 만원, 월: 원) □전세(보증금: 만원) □무료임대(소유자관계: )
	□없음 □장애( 장애, 급) □장기요양보험( 등급, 등급외 : , 미판정: )
주 의뢰 문제
의뢰 서비스
붙임
의뢰기관		의뢰날짜
의뢰기관 담 당 자		의뢰기관 연 락 처

본 기관의 대상자에게 전문적 서비스 제공을 통해 효과적인 문제 해결을 지원하고자 위와 같이 의뢰하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

2026년       월       일

(사례-002호)                                                         사랑의전화마포종합사회복지관